В.В. Томилин, учебник «ОСНОВЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПИСЬМА», издательство «Медицина» Москва – 1974.
Травма нервной системы
Поражение головного мозга
При поражении левого полушария головного мозга, как отмечают Е.К. Сепп (1942), А.Р. Лурия (1945, 1949), Е.Я. Барановский (1947), Э.С. Бейн (1949), О.П. Кауфман (1949), Chlopicki и Olbriht (1959), возникают различные формы афазии, т.е. нарушается способность говорить и писать при отсутствии повреждений в двигательном аппарате, участвующем в разговоре и письме, Различают три основных формы афазии: сенсорную, амнестическую и моторную. Общим для всех трех форм является нарушение понимания устной и письменной речи, хотя степень и характер этих нарушений при каждой форме могут быть выражены в различной степени.
В ряде случаев при сенсорной афазии сохраняется лишь способность писать под диктовку и списывать без понимания диктуемого или списываемого.
В более тяжелых случаях нарушается не только самостоятельное письмо, но и письмо под диктовку. Больной при этом пишет завитки, только отдаленно напоминающие буквы или вообще не имеющие с ними никакого сходства. В табл. 1 приведены виды нарушения письма при афазии.
Выполним исследование подписей и рукописных записей в том числе по копиям документов.
Таблица 1. Нарушение письма при различных формах афазии (по Е.К. Сеппу)
При амнестической форме афазии забывается название предметов при разговоре и письме. Однако если больной вспомнит какое-либо слово, он напишет его правильно. В выраженных формах амнестической афазии очаг поражения обычно располагается на границе между затылочной и височной долями.
При моторной афазии нарушения письма проявляются в параграфии. При этом предложения грамматически строятся неправильно, больной не может писать ни спонтанно, ни под диктовку (аграфия). В некоторых случаях моторной афазии нарушается лишь самостоятельное письмо, а письмо под диктовку и списывание сохраняются. Поражение левой височной области нередко вызывает сенсорную афазию (Е.К. Сепп, 1942). Может наступать также аграфия и параграфия. Обычно такие больные способны списывать буквы и слова, но под диктовку и самостоятельно писать не могут. В некоторых случаях сохраняется способность выполнять только некоторые слова. Характерным для почерка являются частые зачеркивания написанных слов и букв вследствие неуверенности пишущего в правильности их написания (Э.С. Бейн, 1949).
Поражение лобной области головного мозга обычно сопровождается моторной афазией, аграфией, апраксией (потерей способности правильно употреблять буквы), деавтоматизацией движений при письме, особенно точных движений рук. Движения при этом теряют плавность (В.А. Гиляровский, 1942; А.Р. Лурия, 1945, 1948; Э.С. Бейн, 1949). Наблюдаются повторение одних и тех же букв несколько раз подряд, пропуски букв, превращение многосложных слов в один или два элемента. Иногда отмечается недописывание слов.
При поражении затылочной и затылочно-теменной областей головного мозга возникает оптическая форма аграфии, амнестическая афазия и апраксия (А.Р. Лурия, 1945, 1948, 1950; О.П. Кауфман, 1949; Э.С. Бейн, 1949). Оптическая аграфия характеризуется искажением начертания письменых знаков с тенденцией зеркального изображения вследствие нарушения правильного восприятия пространства, величины и формы их (рис. 1). Характерным в таких случаях является неравномерная величина букв, угловатость, неустойчивое направление строки вследствие недостаточной пространственной организации движений. Таким образом, такое письмо характеризуется деавтоматизацией движений, зеркальным изображением букв или отдельных их элементов и производит впечатление письма, выполненного левой рукой. В некоторых случаях встречается замена одной буквы другой, которая была в предыдущем слове — «соль, сот» (вместо соль, кот), что является довольно стойким признаком.
Рис. 1. «Зеркальное» письмо при кровоизлиянии в левую височно-лобную область головного мозга (по Э.С. Бейн)
Поражение мозжечка
Мозжечок автоматически вносит поправку в движения. Червь мозжечка связан главным образом с мускулатурой шеи и туловища, полушария же — с конечностями (Е.К. Сепп, 1942). От полушария идут поправочные движения к каждому, даже самому простому, движению рук. Без них движения рук становятся чрезмерными, размашистыми, нечеткими, неловкими, некоординированными, т.е. в конечностях развивается атаксия. Движения благодаря отсутствию поправок на силу инерции теряют соразмерность, т.е. становятся дизметричными, обычно чрезмерными — гиперметрия. Дизметрия составляет основу мозжечкового расстройства координации, мозжечковой атаксии. Больной при этом не может провести линию от точки до точки, он обязательно продолжит ее дальше, чем нужно. Больной не может начертить окружности, так как рука в силу инерции все время стремится уйти по касательной к кругу и требуются все новые и новые произвольные импульсы, чтобы изменить направление, в результате чего вместо ровной кривой получается ломаная линия. Все это находит свое отражение в почерке больного.
Почерк таких больных, как отмечают многие авторы (М.М. Манасеина, 1883; В.В. Крамер, 1931; В.А. Гиляровский, 1942; Е.К. Genu, 1942; Е.У. Зицер, 1947; С.П. Давиденков, 1956), атактичен, отмечается излом и извилистость в штрихах, буквы становятся неравномерными по размеру, движения при письме совершаются рывками, лишены плавности, вследствие чего перо часто прорывает бумагу, ставит кляксы. Отсутствуют соразмерность и четкость движений — такие больные не могут поставить безупречную точку (получается тире); нарушается выполнение сменяющихся прямо противоположных по направлению движений (так называемый адиадохокинез), выражающееся в том, что чередование таких движений замедляется, а объем самих движений увеличивается.
В.А. Трубникова и М.В. Шванкова (1967) изучили признаки письма в рукописях 69 лиц, перенесших в более или менее отдаленном прошлом закрытую черепно-мозговую травму. В рукописях большинства обследуемых ими отмечались нарушение координации движений, недописывание букв, пропуск и повторяемость букв, пропуск и замена предлогов, исправления букв, замедленный темп письма, малая связность почерка.
Поражение периферических нервов
При поражении периферических нервов прежде всего развивается слабость или полный паралич тех мышц, которые получают свои импульсы от соответствующих нервных аппаратов, что в свою очередь должно в той или иной степени отражаться на движениях руки во время письма, т.е. на почерке.
Изолированное поражение коротких ветвей плечевого сплетения. При поражении n. suprascapularis иннервирующего mm. supra- и infraspinatus, вращающие вместе с m. teres minor плечо наружу и напрягающие суставную капсулу, нарушается ротация и значительно затрудняются действия, требующие постепенного, но непрерывного вращения плеча кнаружи, особенно при согнутом предплечье. В частности, затрудняются движения плеча и руки слева направо, вследствие чего больные вынуждены при письме все время тянуть бумагу влево, так как гони не могут двигать кисть вправо (М.Б. Кроль, 1933; Е.К. Сепп, 1942; Г. Оппенгейм, 1896). Лучевой нерв (n. radialis) иннервирует трехглавую мышцу, длинный и короткий супинаторы, все разгибатели кисти и пальцев и длинную отводящую мышцу большого пальца. При его поражении далеко не всегда наблюдается выпадение всех указанных мышц, что зависит от различной локализации поражения на протяжении нерва. Наиболее часто при поражении лучевого нерва наблюдается нарушение разгибания кисти и основных фаланг пальцев (вплоть до полной невозможности их разгибания), нарушение разгибания предплечья, супинации кисти и отведения большого пальца.
Изолированное поражение лучевого нерва далеко не всегда сказывается на почерке, так как может компенсироваться двумя другими нервами, принимающими непосредственное участие в акте письма, — локтевым и срединным. Однако в ряде случаев это поражение приводит к некоторой атактичности движения при письме вследствие невозможности плотного охватывания орудия письма, что связано с неточностью движений.
Срединный нерв (n. medianus) иннервирует все мышцы thenar (за исключением приводящей и поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца, которые снабжаются локтевым нервом), первую и вторую червеобразные мышцы, оба пронатора, palmaris longus, лучевой сгибатель кисти, поверхностный общий сгибатель пальцев, сгибающий средние фаланги, лучевую часть глубокого общего сгибателя пальцев и длинный собственный сгибатель большого пальца.
При поражении срединного нерва ограничивается пронация и сгибание кисти, сгибание обеих дистальных фаланг II и III пальцев и средних фаланг IV и V пальцев, нарушается движение V пальца, особенно оппозиция. Однако наиболее часто при этом нарушается лишь сгибание указательного пальца и концевой фаланги большого пальца, что, естественно, затрудняет письмо вследствие нарушения схватывания орудия письма. При этом больше всего страдают мелкие координирующие движения, необходимые для исполнения закруглений и различных деталей письменных знаков (Erlenmeyer, 1879; М.Б. Кроль, 1933; Е.У. Зицер, 1947), вследствие чего почерк становится упрощенным, угловатым и более крупным.
При поражении локтевого нерва (n. ulnaris) наступают атрофические параличи мелких мышц кисти: межкостных, червеобразных, идущих к IV—V пальцам, мускулатуры hypothenar и особенно короткого сгибателя большого пальца; из мышц предплечья поражаются локтевой сгибатель кисти и глубокий общий сгибатель пальцев, идущий к концевым фалангам. Нарушение функции перечисленных мышц приводит к ограничению или даже невозможности сгибания основных и разгибания средних и концевых фаланг. Меньше всего страдает сгибание кисти, так как в этой функции принимает большое участие срединный нерв. Вследствие паралича межкостных и червеобразных мышц развивается поза когтевой руки, вызываемая антагонистической функцией сохранившихся мышц предплечья. Она выражается в разгибании основных (лучевой нерв) и сгибании средних фаланг (срединный нерв). Поражение локтевого нерва проявляется при письме в виде многочисленных дефектов почерка вследствие невозможности при этом сложить пальцы по типу «руки акушера», что необходимо для правильного процесса письма. Наблюдающиеся при этом изменения в почерке приближаются по своему характеру к изменениям почерка при поражении срединного нерва (М.Б. Кроль, 1933).
Заболевания нервной системы
Эпидемический энцефалит
Эпидемический энцефалит (болезнь Экономо) характеризуется прогрессивным развитием дегенеративного процесса в мозге, центральным проявлением которого является паркинсонизм. Поражаются substantia nigra и globus pallidus, реже — striatum.
Инфекционная хорея
Основные симптомы заболевания — хореические подергивания и гипотония. Одним из первых симптомов в начале заболевания является изменение почерка больного. Письмо при этом становится неряшливым: буквы перекашиваются и «соскальзывают с линеек, у аккуратного ребенка тетради становятся грязными, с большим количеством клякс и помарок. В дальнейшем двигательные расстройства нарастают, наступает беспорядочное сокращение мышц и непроизвольные движения сложного характера, усиливающиеся при письме. Гиперкинезы сильно нарушают координацию движений при письме, так как к каждому необходимому для правильного письма движению присоединяются насильственные, причудливо изменяющие траекторию движения. Больной стремится при письме производить движения как можно быстрее, чтобы воспользоваться моментом ослабления хореических движений. В результате движения становятся поспешными, грубыми, больному никогда не удается довести письмо до конца, так как для этого необходима постоянная смена правильных движений. Надо, однако, отметить, что под влиянием лечения в почерке этих больных могут наступать весьма существенные улучшения, что может служить своего рода показателем эффективности лечения (рис. 2).
Рис. 2. Почерк при инфекционной хорее. а — до лечения; б — после лечения (по Е.И. Минаковой).
Рассеянный склероз
Множественный склероз — это заболевание молодого возраста (обычно между 20—40 годами). Характерным является интенсивное дрожание, наиболее выраженное в руках. Дрожание верхних конечностей возникает при активных движениях и по своему характеру является весьма медленным — 5—6 колебаний в секунду. В почерке дрожание проявляется в виде извилистости штрихов. Сильное же дрожание вообще делает письмо невозможным. В ряде случаев наблюдается атаксия, проявляющаяся в почерке в виде излома штрихов. Атаксия может носить как мозжечковый, так и спинальный характер.
Острый рассеянный энцефаломиелит
Может быть первичным и вторичным (при различных общих инфекциях — корь, скарлатина, коклюш, тиф). Отмечается интенционное дрожание и мозжечкового характера атаксии, выражающиеся в почерке в виде извилистости и излома штрихов
Спинная сухотка, сифилитическая сухотка
Спинная сухотка (tabes dorsalis), сифилитическая сухотка (tabes luetuca), относится к поздним поражениям нервной системы при сифилисе. Нередко отмечается атаксия верхних конечностей при произвольных движениях. При закрытых глазах атаксия усиливается, что говорит о спинальном происхождении ее, так как при мозжечковой атаксии контроль зрения играет меньшую роль. Почерк при этом заболевании резко атактичен вследствие грубого нарушения координации движений руки при письме. Движения при выполнении письменных знаков производятся с многочисленными отклонениями от принятого для их выполнения направления и с излишним нажимом на пишущий прибор.
Семейная атаксия, наследственная мозжечковая атаксия
Семейная атаксия (болезнь Фридрейха), наследственная мозжечковая атаксия (болезнь Пьера Мари) характеризуются атаксией и арефлексией в результате дегенерации задних и боковых столбов спинного мозга. Имеют большое сходство со спинной сухоткой. Начинаются обычно в детском и юношеском возрасте. С развитием атаксии рук изменяется (ухудшается) почерк (Е.К. Сепп и др., 1942, М.Б. Цукер, 1960). При письме атаксия варажается в неуверенности движений и изломе штрихов. При резко выраженной атаксии рук письмо становится невозможным. Наряду с атаксией нередко отмечается дрожание. В целом почерк характеризуется извилистостью штрихов и их изломом.
Наследственный тремор
При наследственном треморе (болезни Вильсона) поражаются подкорковые узлы. Заболевание начинается в детском и юношеском возрасте. Главным симптомом является дрожание грубого, размашистого характера. При движениях, особенно при их замедлении, дрожание усиливается. Почерк у таких больных становится дрожащим. Извилистость штрихов при волнении обычно усиливается, а при приеме алкоголя может исчезать. При резко выраженном дрожании письмо становится совсем невозможным.
Дрожательный паралич
Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона) — болезнь пожилого и старческого возраста. Характеризуется тремором, общей скованностью и гипокинезией. Начинается обычно в 50—60 лет. Тремор наиболее выражен в руках и характеризуется стереотипными, ритмическими (4—7 раз в секунду) последовательными сокращениями и расслаблениями агонистов и антагонистов. Произвольные движения уменьшают дрожание, волнение усиливает. Существенно нарушается почерк больных. По мере письма размер букв уменьшается (микрография), в штрихах появляется извилистость, сам акт письма значительно замедляется. Микрография, по мнению ряда авторов (Е.К. Сепп и др., 1942), является весьма характерным признаком для дрожательного паралича. При сильном треморе больные придерживают правую руку левой, пытаются найти удобную позу, но в конце концов полностью утрачивают способность писать. Описаны отдельные случаи, когда тремор усиливался или даже появлялся при движении (Е.Б. Цукер, 1960, и др.).
Писчий смазм
Является одним из видов профессиональных судорог. В основе его лежит нарушение специфического для акта письма комплекса движений при сохранении возможности выполнения других двигательных навыков (шитье, вышивание, граверная работа, резьба по дереву и т.д.). В подобных случаях при письме у больного появляются резкое напряжение в разных мышечных группах руки (как сгибателях, так и разгибателях), дрожание руки, болевые ощущения и слабость в ней и, наконец, судороги, вследствие чего больной вынужден прекратить писать; после отдыха он вновь может писать, но недолго. Для большинства страдающих писчим спазмом характерно (С.Н. Давиденков, 1956; В.М. Габашвили, 1956) затруднение ведения пера по строчке. Это обусловливается явлениями спазма в сгибателях кисти, ввиду чего наружную ротацию плеча выполнять становится очень трудно, и письмо по строчке совершается в основном за счет пронации кисти, при этом буквы постепенно «сползают» со строки (строка загибается вниз), либо больной пишет одно — два слова на строке и переходит на следующую.
При судорогах в разгибателях кисти, наоборот, строки поднимаются постепенно кверху. Особенно трудными для таких больных являются буквы, при написании которых необходима смена направления движений (ж, ф, ц, ш и др.). Следует отметить, что все эти нарушения движений обычно появляются только при письме на каком-либо одном языке, наиболее привычном для больного. При письме же на другом языке, с другой системой движений, такие нарушения иногда совершенно отсутствуют и больной может писать так же свободно, как и до заболевания. Так, например, В.М. Габашвили (1956) наблюдал случай, когда больной не мог писать по-русски, но совершенно свободно писал по-афгански, где система движений совершенно иная.
Кроме судорожных явлений, при письме страдающих писчим спазмом наблюдается резко выраженная извилистость в штрихах, носящая неритмический, судорожный характер, что резко обезображивает почерк (В.М. Габашвили, 1956, и др.). При письме печатными или заглавными буквами извилистость выражена обычно меньше.
В целом письмо страдающих писчим спазмом характеризуется, во-первых, наличием извилистых штрихов вследствие неритмических судорожных движений, во-вторых, частыми неестественными и непривычными перерывами в выполнении штрихов букв,, являющимися результатом судорог мышц руки.
Эпилепсия
Данные литературы о характере изменения письма при эпилепсии весьма скудные. В.Н. Суровикин и В.П. Юдин (1934) отмечают, что для письма большинства страдающих эпилепсией характерны опрятность, аккуратность и тщательность выполнения штрихов я букв. Нередко больные эпилепсией злоупотребляют знаками препинания, ставят точки после каждого слова, пишут слова внутри предложения с прописной буквы. По мнению Chlonicki и Olbricht (1959), в случае легкой эпилепсии в письме нет вообще никаких изменений, в более же тяжелых случаях (в случаях органического поражения мозга) может наступать потеря способности составления предложения, формулирования своих мыслей, склонность к персеверации и т.д. При этом все изменения в письме наблюдаются лишь вскоре после припадка, а через некоторое время после припадка письмо восстанавливается.
Неврозы
При истерии и неврастении нередко наблюдается тремор верхних конечностей, усиливающийся при произвольных движениях. При этом тремор может быть как мелким и быстрым (вибрирующим), так и с большим размахом колебаний, число которых обычно не превышает 5—7 в секунду. В почерке указанные колебания проявляются в виде неритмичной (мелкой или крупной) извилистости штрихов.
Психические заболевания и недоразвитие
Разлитой (диффузный) артериосклероз мозга
По мере развития болезни ослабевает память, снижается интеллект, наступает слабоумие. Письмо больных церебральным артериосклерозом по своему содержанию напоминает письмо при сенильном слабоумии. В их почерке (В.А. Гиляровский, 1942, и др.) обычно наблюдается извилистость штрихов и нарушение координации движений.
Прогрессивный паралич
Особенности письменной речи при прогрессивном параличе могут быть весьма разнообразными и выражаются в пропусках и удвоениях (иногда утроениях) отдельных букв, знаков препинания, отдельных цифр, слогов и целых слов, параграфии, спутывании порядка букв и слогов, в пропуске концов слов, слиянии двух слов в одно, нарушении согласований, в различной степени аграфии (В.Н. Образцов, 1904; В.Н. Суровикин, В.П. Юдин, 1934, и др.). Наблюдаются также частые зачеркивания и поправки. Строки часто резко опускаются или поднимаются. Нарушения признаков письменной речи при прогрессивном параличе могут наблюдаться как при списывании, диктовке, так и самостоятельном письме.
Особенности почерка при этом заболевании проявляются симптомами атаксии и извилистостью штрихов, недостаточностью или увеличением числа однообразных штрихов в буквах (т, ш, п), штрихов, идущих в каком-либо одном направлении, бывает или больше или меньше, чем следует (Г.И. Карпов, 1926; В.Н. Суровикин, В.П. Юдин, 1934; М.О. Гуревич, М.Я. Серейский, 1946, и др.) (рис. 3). Следует отметить, что степень атаксии, извилистости штрихов, а также пропуск букв в словах в течение болезни значительно колеблются.
Рис. 3. Почерк при прогрессивном параличе. Выраженная атаксия и извилистость штрихов (по П.И. Ковалевскому).
Письмо больного шизофренией характеризуется вычурным стилем, своеобразной орфографией со злоупотреблением прописными буквами, неустойчивостью общих признаков почерка, производящей впечатление выполнения рукописи несколькими лицами. Иногда наблюдается особый жаргон и искажение букв с целью зашифровывания смысла, склонность к печатному шрифту и чуждому алфавиту (пишет по-русски, но латинскими буквами, и т.д.), злоупотребление вопросительными, восклицательными знаками, обилие подчеркиваний, писание в вертикальном и горизонтальном направлениях. К фразам иногда прилагаются цифры и рисунки, напоминающие древнее идеографическое письмо (болезненная символизация). Нередко в их почерке встречаются проявления выраженной атаксии, пропуск букв и слогов, извилистость штрихов. Текст одного и того же письма нередко выполняется карандашами различного цвета.
У больных гебефренией могут встречаться все перечисленные выше особенности письма. Однако чаще всего наблюдается вычурность, размашистость, обилие подчеркиваний, вставок и поправок, примитивные рисунки с неудачной символизацией, проявления резкой атаксии и небрежность, неравномерность букв, недостаток или излишек знаков препинания (Э. Крепелин, 1923; В.Н. Суровикин, В.П. Юдин, 1934, и др.).
У страдающих параноидной формой шизофрении наряду с присущей всем больным шизофренией вычурностью отмечается крупный почерк с заполнением страницы всего лишь несколькими буквами или словами, обилие знаков препинания, причудливые украшения букв и др. В их письмах могут отражаться бредовые идеи. У больного параноидной формой шизофрении наряду со здравым смыслом и рассудительностью уживаются ложные представления и суждения. Идеи, развиваемые в письмах таких больных, могут отличаться своим упорством (рис. 4, 5).
Рис. 4. Письмо в депрессивной стадии маниакально-депрессивного состояния (по И.П. Платову)
Рис. 5. Фрагмент письма больного шизофренией. Содержание письма отражает наличие у больного бреда преследования.
Иногда в письме страдающих параноидной формой шизофрении встречается повторение одной и той же буквы по нескольку раз, писание справа налево, наклонность писать второй текст между словами первого (рис. 6), желание писать колонками и т.д. В некоторых случаях они умышленно удваивают и утраивают количество некоторых букв, изобретают новые слова, употребляют различные условные знаки, цифры, своеобразную орфографию, иллюстрируют написанное малопонятными или совершенно непонятными чертежами и рисунками. Иногда каждая буква в письме заменена особым знаком. В некоторых случаях, желая придать написанному слову или фразе особый смысл, больные употребляют подчеркивания разными линиями (по толщине, длине и форме), ставят ударения на словах, употребляют скобки разных размеров и форм.
Рис. 6. Письмо больного параноидной шизофренией. Второй текст написан между строк первого текста (по В.Н Образцову).
Письмо больных ступорозной формой шизофрении и кататонией сводится главным образом к письму колонкой и по диагонали (В.Н. Суровикин, В.П. Юдин, 1934), иногда встречаются пропуски букв, изломы, извилистость штрихов и мелкий размер букв (Э. Крепелин, 1923).
В некоторых случаях такие больные исписывают одним и тем же словом целые страницы или постоянно вплетают одно и то же слово среди других, повторяют по нескольку раз одни и те же буквы или какие-либо знаки. При кататонии наблюдаются непроизвольные ошибки, особенно пропуски букв, соединение двух слов в одно и склонность к отрывистому написанию букв.
Маниакально-депрессивные состояния
В маниакальной стадии больной пишет много и охотно. По своему содержанию такие письма отражают настроение больного — бред величия разного характера. Стиль письма весьма своеобразный — наблюдаются непоследовательность и бессвязность в изложении. Основная причина непоследовательности заключается в быстроте течения мыслей, быстрой смене представлений, заставляющих делать пропуски, резкие переходы от одного к другому. Чем сильнее возбуждение, тем резче выступает спутанность и бессвязность. Следует отметить, что возбуждение нарастает к концу письма и по мере усиления его больной не дописывает сначала конец, затем середину слова, а затем и начало. Слово делается совершенно нечитаемым. Весьма характерным для таких больных, по наблюдениям М. И. Попялковского (1914), является злоупотребление при письме точками (точки ставятся почти после каждого слова).
Буквы в почерке таких больных значительно больших размеров, чем следует, иногда приобретают колоссальную величину. Какое-либо определенное постоянное направление строк обычно отсутствует. Написав несколько слов на одной странице, пишущий переходит уже на другую. Таким письмом больной может исписывать целые тетради. Кроме того, почерк при этом характеризуется небрежностью, неразборчивостью, особенно к концу письма. Иногда наблюдается писание по уже написанному. Характерны также неравномерность размера и наклона букв и промежутков между ними, частые росчерки, подчеркивания, восклицательные и вопросительные знаки, выделение местоимений Я и вы большими по размеру буквами, иногда писание вдоль и поперек листа и примитивные рисунки в тексте
При депрессивной стадии больные пишут мало, часто недописывают слова. Начало письма обычно более энергичное, чем конец. Часто употребляются вставки, исправления, расстояние между строками постепенно уменьшается — симптом увеличивающегося сближения строк. В тяжелых случаях наблюдаются орфографические и грамматические ошибки, ранее несвойственные больному. В своих письмах больные часто повторяют одни и те же жалобы. Обычно пишут короткими фразами тяжелой конструкции. Иногда отмечается уменьшение размера букв к концу письма (микрография) и извилистость штрихов (см. рис. 4).
Состояние сенильного слабоумия
На почве склероза сосудов головного мозга, шизофрении и других прогрессирующих психических заболеваний одним из исходов психических заболеваний является слабоумие. Письмо таких больных характеризуется нередко детским построением предложений, неясностью изложения мыслей. В письмах обнаруживается небрежность, нарушение памяти, неряшливость. Такие больные нередко начинают письмо с обращения к одному лицу, а заканчивают обращением к другому. В ряде случаев сам внешний вид письма указывает на то, что оно могло быть исполнено лишь слабоумным. Так, например, такой больной пишет на бумаге, на которой чернила расплываются до такой степени, что прочесть написанное становится невозможно, или пишет на развернутом окурке папиросы, иногда же рисует, пользуясь при этом всем, что только способно оставить след на бумаге. В наиболее тяжелых случаях больной пишет одними штрихами, не составляющими каких-либо письменных знаков, вкладывая в штрихи определенное содержание. Такие больные нередко являются авторами бесчисленных писем, содержащих угрозы, шантаж и т.д.
Письмо больных с врожденным слабоумием отлично от письма больных сенильным слабоумием тем, что последние обнаруживают запас определенных сведений, полученных ими ранее, или некоторую долю фантазии, что не наблюдается при врожденном заболевании.
Олигофрения
Возникает на фоне энцефалопатии или органического поражения мозга (дегенеративные изменения, травматические поражения, гормональные расстройства и т.п.).
Различают три степени олигофрении: дебильность, имбецильность и идиотию.
Дебильность — наиболее слабая степень умственной отсталости. Страдающие дебильностью могут заниматься умственным трудом, но их возможности при этом ограничены. Комплекс изменений, наблюдающийся в их письме, зависит от локализации и распространенности поражения мозга. В одних случаях изменяются лишь признаки почерка (письменная речь не затронута), что проявляется в атаксии и извилистости штрихов, в других — и письменная речь, что проявляется в аграфии, апраксии и других признаках, характерных для поражения соответствующих отделов головного мозга.
Имбецильность характеризуется тем, что больные еще имеют значительный запас слов. Для них характерна конкретность мышления, но отвлеченные понятия для них недоступны. Почерк их отличается низкой степенью выработанности, недостаточной координацией движений и рядом других признаков (Chlopicki, Olbricht, 1959).
Идиотия — наиболее глубокая степень слабоумия. Устная речь у таких больных состоит из отдельных звуков, междометий или же самого ограниченного количества слов. Письмо же для них обычно недоступно (В.А. Гиляровский, 1942; Chlopicki, Olbricht, 1959, и др.).
Общие инфекции и интоксикации, эндокринные расстройства, авитаминозы
В письме тяжелобольных, прикованных на долгое время к постели, у перенесших острое инфекционное заболевание или же страдающих некоторыми заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции эндокринной системы (например, базедова болезнь), могут наблюдаться существенные изменения. В большинстве случаев они затрагивают лишь признаки почерка.
Общие инфекции
Изменения в письме тяжелобольных зависят не только от физической слабости вследствие изнурительного заболевания, но и от непривычных условий, в которых им приходится писать (часто лежа б постели), что отражается на почерке. Последний становится неуверенным, атаксическим, с неправильной формой письменных знаков, непостоянным их размером, наклоном и неустойчивым направлением строк. По наблюдениям Hilton (1958), в письме тяжелобольных нередко встречаются пропуски отдельных частей и целых букв, частей слов и преувеличенная связность вследствие трудности отрыва пера от бумаги. В некоторых случаях их письмо может оказаться написанным несколькими: различными орудиями письма или различными по цвету чернилами. Объясняется это тем, что такому больному трудно писать долго без перерыва, и он пишет письмо в несколько приемов.
Почерк лиц, перенесших острое инфекционное заболевание, особенно если оно сопровождалось длительным повышением температуры и бредом, характеризуется обычно более или менее выраженной атаксией. Примером может служить послетифозная атаксия.
Авитаминозы и эндокринные расстройства
В литературе имеются скудные данные о характере изменений письма при авитаминозах и эндокринных расстройствах. Имеются лишь указания на то, что при пеллагре наблюдаются незначительные атактические расстройства, реже хореоподобные гиперкинезы, дрожание конечностей, что находит свое отражение в почерке в виде извилистости и излома штрихов, а также неравномерности букв по размеру и наклону. Из числа эндокринных заболеваний отмечается базедова болезнь, при которой в почерке отмечается извилистость штрихов и большой размер букв.
Отравление угарным газом, марганцем, ртутью и барбитуратами
Вследствие поражения нервной системы обычно наблюдаются паркинсонические синдромы — дрожание рук, атаксия. При этом дрожание верхних конечностей обычно носит интенционный характер, неритмичное, крупного калибра. В почерке таких больных наблюдаются извилистость штрихов и атаксические расстройства движения (рис. 7). В ряде случаев при отравлении марганцем наблюдается микрография (Н. Н. Аносов, 1960).
Рис. 7. Изменение почерка при смертельном отравлении барбитал-натрием. К концу предсмертной записки наступило заметное ухудшение почерка, переходящее к концу письма в полную аграфию.
Изменения почерка в результате приема медикаментов
В последние годы в зарубежной литературе появились работы, посвященные изучению влияния на почерк различных медикаментов, применяемых в терапевтических дозах (Hirsch, Jarvik, Abramson, 1956; Doshay, Lewis, Constable, 1957; Freyham, 1959; Resten, 1959; Zirkle, Mcatee, King, 1960; Tripp, Fluckiger, Weinberg, 1959; Gesell, 1961; Gerber, 1961; Purtell, 1965; Goetschel, 1967). Эти работы представляют большой интерес как для судебных медиков, так и для клиницистов. В указанных работах речь в основном идет о возбуждающих средствах, психомиметиках, успокаивающих и противосудорожных препаратах.
Все авторы подчеркивают, что в настоящее время стало очень распространено применение большого количества лекарств, в том числе и сильнодействующих веществ, причем нередко и без назначения врача. Все лекарственные средства, прежде чем они попадают в продажу, подвергаются всестороннему изучению. Однако никем не было исследовано влияние их на почерк. Вместе с тем многие медикаменты, применяемые даже в лечебных дозах, оказывают определенное влияние на почерк. Поэтому использование почерка в качестве теста при медицинском обследовании представляется весьма целесообразным и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими применяемыми для этих целей методами обследования. Получение образцов письма не представляет трудности и не требует много времени, основные свойства почерка могут быть проанализированы лечащим врачом и др.
Наиболее обстоятельное изучение влияния медикаментов на почерк было проведено Hirsch, Jarvik, Abramson (1956) на базе неврологического и психиатрического отделений Синай-госпиталя в Нью-Йорке. Они проверяли влияние на почерк больных и здоровых людей эффективных терапевтических доз диэтиламида лизергиновой кислоты (LSD25), моноэтиламида лизергиновой кислоты, эргометрина, первитина, скополамина и др.
Указанные вещества вводили per os в 200 мл воды. Примерно через 41/2 часа после приема каждого из веществ обследуемых просили списать стихотворение. В полученных образцах письма анализировали размеры букв, грамматические ошибки, исправления текста и др. В результате были выявлены значительные индивидуальные различия в степени изменения почерка. Под влиянием диэтиламида лизергиновой кислоты отмечалось изменение размера почерка либо в сторону увеличения, либо в сторону уменьшения. Под влиянием эргометрина размер почерка уменьшался. Самое большое число ошибок, исправлений и подчисток, а также небрежность и беспорядочность в письме наблюдалось под влиянием скополамина и диэтиламида лизергиновой кислоты.
Ряд авторов изучали влияние различных медикаментов на почерк при некоторых заболеваниях. Так, больные психическими болезнями, находящиеся в стадии депрессии, после приема стимулирующих средств писали более крупным, чем обычно, почерком (Purtell, 1965). Vollmer (1940) установил у больных с симптомом паркинсонизма значительное улучшение или даже полное восстановление способности писать после приема мышечных релаксантов, уменьшающих тремор кисти. Подобное же улучшение письма наблюдал Goetschel (1967) под влиянием веществ, уменьшающих нервное напряжение (например, седуксена) и тем самым способствующих улучшению координации движений при письме.
Dosliay, Lewis, Constable (1957) приводят наблюдение, когда у 59-летнего мужчины на протяжении 10 лет прогрессировали симптомы паркинсонизма, в результате чего он совсем не мог писать. После приема мебедрола тремор исчез и больной смог писать. Однако через 3 дня посла окончания приема лекарства тремор вновь появился. По возобновлении приема препарата больной вновь стал писать. Временное улучшение способности писать под влиянием мебедрола имеет исключительно большое значение для экспертной практики. Незнание этого может привести к ошибочным выводам о полной невозможности выполнения конкретным лицом той или иной рукописи вследствие страдания тем или иным заболеванием, сопровождающимся нарушением процесса письма.
С другой стороны, некоторые авторы отмечали ухудшение почерка вследствие появления тремора или ригидности рук при длительном применении нейролептиков (Freyham, 1959).
Прием некоторых препаратов, например псилоцибина, по наблюдению некоторых авторов (Goetschel, 1967), вызывает изменение субъективного восприятия времени и пространства. В зависимости от дозы лекарства и степени восприимчивости лица отмечается также увеличение размера почерка. По мнению Goetschel, изменению при этом должны подвергаться также и другие признаки почерка — степень нажима на пишущий прибор, относительный размер букв и их элементов и др.
Zirkle, Mcatee и King (1960) отметили усиление влияния алкоголя на организм человека при одновременном введении мепробамата, что отражалось и на письме.
Определенный интерес представляют наблюдения за изменением почерка наркоманов (Purtell, 1965). Сразу после введения наркотика их почерк мало чем отличается от обычного. Наибольшие изменения в почерке отмечались в период воздержания, когда наблюдаются попытки намеренного изменения своего почерка.
Изменение письма при поражении органов зрения
Почерк слепых обычно отличается большой связностью, крупным размером письменных знаков, неровными строками, увеличенным расстоянием между словами. В длинных словах дополнительные штрихи над и под буквами (п, ш, й и др.) нередко ставятся не на месте.
Письмо лиц, видящих только одним глазом, имеет ряд особенностей, так как поле зрения у них сужено. В таких случаях большое значение имеет наличие слепого пятна.
Как отмечает Е.У. Зицер (1947), человек с одним глазом не в состоянии наблюдать при письме строку на значительном протяжении и видит в каждый данный момент лишь какую-то часть ее. Поэтому пишущий не может располагать строки правильно, т.е. перпендикулярно боковым краям бумаги и параллельно друг другу, они идут вкривь и вкось. Если человек видит только правым глазом, то при письме беспорядочное расположение строк чаще всего наблюдается ближе к левому краю рукописи, а у видящих только левым глазом — у правого края (Е.У. Зицер, 1947). Почерк у таких лиц обычно связный, так как в процессе письма они опасаются потерять направление строки и стремятся как можно реже отрывать пишущий прибор от бумаги. Разрывы между словами часто бывают неравномерными, так как они плохо рассчитывают свои движения по линии строки. Вследствие отсутствия у таких людей бинокулярного зрения им трудно рассчитать расстояние от глаза до объекта и, делая поправки и дописки, они проводят лишние штрихи, делают сильные нажимы. Необходимо иметь в виду, что люди с выработанным почерком и люди, давно потерявшие глаз, располагают линии строк и слова лучше, чем люди, потерявшие глаз недавно.
Астигматизм создает искаженное, с неправильной конфигурацией поле зрения. Изображение в глазу при этом получается неточным, расплывчатым, иногда сдвоенным. При письме строки отклоняются от горизонтального направления (Е.У. Зицер, 1947). При этом строки могут быть: а) прямые, параллельные, поднимающиеся; б) прямые, параллельные падающие; в) прямые, расходящиеся, падающие; г) прямые, расходящиеся, поднимающиеся; д) кривые, закругляющиеся кверху; е) кривые, закругляющиеся книзу; ж) волнистые; з) волнистые с закругляющимися кверху началом и концом.
